Modulo iscrizione Corsi  -  Application Form

(to book a place download the Application Form, fill it in and send it to us via post o email.)

Nome
Cognome
Luogo di nascita

Data

Indirizzo

Cittą
Cap.
Provincia
Stato
Telefono
Fax
Cellulare
e-mail

 con la presente  autorizzo il trattamento dei dati personali a norma della legge 675/96

Scegliere il Corso al quale si desidera partecipare segnando con una crocetta il riquadro corrispondente

Corso di Modellazione (argilla)   (  ) Corso di Mosaico (  )  Corso di Disegno/Pittura   (  )

Scegliere il mese  :     Maggio   -   Giugno   -   Settembre   -  Ottobre

Scegliere la settimana del mese  : ( 1a .)  ( 2a .)  ( 3a .)  ( 4a .)

Modalitą di pagamento : ________________________________

Data:  ..............................

Firma

........................................................................................